1. Identiteit van de aanvrager als natuurlijk persoon

2. Vraagt om ingeschreven te worden op de tabel :

3. Verklaringen aanvrager tot het bekomen van het lidmaatschap VEVB

    * Ondergetekende oefent het beroep uit :
        - als zelfstandige in hoofdberoep                                           
        - als mandataris in een professionele vennootschap           

    * De aanvrager verklaart op eer geen tuchtstraffen te hebben opgelopen, uitgesproken door zijn disiplinaire overheid en geen veroordeleing van strafrechterlijke aard te hebben opgelopen.

    * Ondergetekende verklaart, naast het bestuursmandaat, hierna omschreven, in de professionele vennootschap, nog volgende mandaten waar te nemen :

4. lidmaatschappen

Ondergetekende verklaart erkent te zijn door de volgende diciplinaire overheid :

Ondergetekende verklaart verder lid te zijn van volgende beroepsverenigingen :

5. Identiteit erkende professionele vennootschap voor uitoefening beroep :

6 Verbintenis

    De aanvrager verbindt er zich toe :

1. De verbintenissen zoals voorzien in de statuten en het reglement van inwendige orde correct na te leven en elke wijziging van zijn toestand zoals deze zich heden voordoet onmiddellijk aan de Raad van Bestuur mede te delen.

2. Alle vragen inzake de uitoefening van het beroep, die er rechtstreeks of onrechtstreeks verband mee houden, gesteld door de Raad van Bestuur bij monde van de voorzitter, onmiddellijk te beantwoorden.

3. De richtlijnen en deontologische regels zoals voorgeschreven door de diciplinaire overheid en beroepsvereniging correct na te komen.

HIJ / ZIJ VERKLAART OP EER DAT HOGERGENOEMDE GEGEVENS KORREKT ZIJN.

Opgesteld te datum :